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PSYCHOTHERAPEUTISCHE UND PSYCHOSOZIALE BETREUUNG VON
HERZTRANSPLANTATIONSPATIENTEN
R. Hoevels, B. Schlehofer, S. Zipfel, B. Löwe, W Herzog, G. Bergmann
EINFÜHRUNG
Seit Bestehen des Transplantationszentrums Heidelberg 1989 wurde die
Abteilung Allgemeine Klinische Medizin und Psychosomatik zu psychosomatischen
Fragen und Problemen in die interdisziplinäre Arbeitsgruppe von Kardiologen,
Kardiochirurgen und Pathologen mit einbezogen und hat einen festen Platz in der
Betreuung von Herztransplantationspatienten.
Bis heute sind in Heidelberg mehr als 180 Herztransplantationen (HTx)
durchgeführt worden, jährlich waren es zwischen 20 und 30 Patienten (Abb.
1).
Im Jahr 1997 wurden 20 Herztransplantationen durchgeführt. Ende des Jahres
befanden sich noch 39 Patienten auf der Warteliste (Abb.2), 1993 waren es 88,
1996 warteten insgesamt 62 Patienten auf ein Spenderorgan (Abb.
1).
Vergleicht man im Jahr 1997 die Zahl der Patienten auf der Warteliste mit der
Zahl derjenigen, die einer Transplantation tatsächlich zugeführt werden
konnten ( 318 vs. 181 ), so ist nachvollziehbar, wie groß der Bedarf an
psychologischer Unterstützung für diejenigen Patienten ist, die auf einen
solchen lebensrettenden therapeutischen Eingriff warten, zumal mehr als ein
Drittel der Patienten im Verlauf der Wartezeit versterben (Abb.
2).
Die Wartezeit beträgt 1997 in Abhängigkeit von der Blutgruppe und der
Dringlichkeit zwischen 3 und 17 Monaten (Abb.
3).
Allein der Krankheitsverlauf mit häufig einhergehender
Symptomverschlechterung und die Angst, die Wartezeit nicht zu überleben, wirken
sich für die Patienten und deren Familie als äußerst belastend aus. Hinzu
kommen die Ungewissheit, wann ein Spenderorgan zur Verfügung stehen wird, und
die Befürchtungen, die die Operation selbst und die Zeit danach betreffen. Auch
in sozialer Hinsicht befindet sich der Patient in einer nicht selten radikal
veränderten Lebenssituation. Die körperlichen Beschwerden führen zur
frühzeitigen Aufgabe der Berufstätigkeit, und nicht selten sind nur noch
reduzierte soziale Kontakte und Aktivitäten durch die eingeschränkte
Mobilität möglich. Aus dem Zusammenwirken von verschiedensten psychosozialen
Belastungsfaktoren ergibt sich die Notwendigkeit einer psychosozialen und
psychotherapeutischen Betreuung.
In einem multiprofessionellen Team von Ärzten, Psychologen, einer
Sozialarbeiterin und unter Hinzuziehung eines Klinikseelsorgers wurde in unserer
Abteilung ein stufenweise adaptiertes, differenziertes
psychotherapeutisch/psychosomatisch orientiertes Behandlungskonzept entwickelt,
in die Praxis umgesetzt und wissenschaftlich evaluiert. Neben der klinischen
Erfahrung bei der Betreuung und Behandlung dieser Patienten und ihrer
Angehörigen stützt sich unser Behandlungsmodell auf eigene Untersuchungen und
auf eine inzwischen recht umfangreiche Literatur.
Wir beziehen uns dabei u.a. auf die von Kuhn et al. 1990 beschriebenen
phasenspezifischen Stressoren und potentiellen Krisen zu psychosozialen
Belastungsfaktoren im Verlauf einer HTx. Sie zeigten auf, dass 64% der Pat. vor
HTx an affektiven, kognitiven und verhaltensauffälligen Symptomen litten (Kuhn
et al., 1990). Magni & Borgherini (1992) beschrieben, dass bei 35 %
präoperativ untersuchten Pat. 20 % mit massiven Angststörungen und mit
ausgeprägten depressiven Symptomen reagierten.
Bunzel et al. (1992,1993) aus der Wiener Arbeitsgruppe für Herztransplantation
stellten im Rahmen einer Längsschnittstudie die Bedeutung der Familie im
Krankheitsverlauf fest. jene Patienten mit ausreichender Empathie, Fürsorge und
Unterstützung seitens des Partners haben die besten Aussichten für einen
guten Operationserfolg (s.a. Gier et al., 1988).
In eigenen Untersuchungen konnten wir zeigen, dass es auf dem Hintergrund der
verlängerten Wartezeit auf ein Spenderorgan sowohl zu einem signifikanten
Anstieg des emotionalen Distresses als auch zu einer zunehmenden Einschränkung
der Lebensqualität kommt. Durch die besondere Situation für die Patienten auf
der Warteliste bildet sich dabei ein typisches Muster der Kontroliattribution
aus (Zipfel et al., 1998).
Die durch zahlreiche Untersuchungsergebnisse bestätigten hohen psychosozialen
Belastungen unterstreichen die Notwendigkeit der Unterstützung und Begleitung
von Patienten besonders vor der Operation. Dies fordert weitere Angebote zur
Stabilisierung und Stärkung des familiären und sozialen Umfelds für
Angehörige der Patienten heraus.
DAS INTEGRIERTE HEIDELBERGER MODELL
Die psychosomatische Betreuung, die wir bei Herztransplantationspatienten
durchführen, erstreckt sich von der Indikationsphase bis hin zu einem
gegebenenfalls langen Zeitraum nach Operation. Wir unterscheiden die Phasen des
Erkrankungsbeginns und der Diagnosestellung, der Indikation zur HTx, der
Wartezeit, den Operationszeitraum und die postoperative Phase (Abb.
4).
Der erste Zeitpunkt, zu dem wir jeden Patienten sehen, ist noch vor Aufnahme auf
die Warteliste zur Herztransplantation. Jeder Patient wird im Rahmen der
Transplantationsvorbereitung vor Indikationsstellung einer psychosozialen
Evaluation unterzogen. Im Zusammenhang mit der hier stattfindenden
psychosozialen Diagnostik zeigt sich, inwieweit eine intensivere individuelle
Betreuung indiziert ist.
Spezifische Interventionen werden bei Bedarf zusätzlich angeboten. Es besteht
die Möglichkeit von weiteren Einzelgesprächen. Häufig ergeben sich Paar- und
Familiengespräche während des initialen stationären Aufenthaltes oder später
während der Prä- und Posttransplantationsphase. Zusätzlich werden auch
ambulante Gespräche im Rahmen unserer Psychosomatischen Ambulanz angeboten.
Gegebenenfalls ist ein Aufenthalt mit längerer Verweildauer von mehreren Wochen
auf unserer internistisch-psychosomatischen Station mit psychotherapeutischem
Setting möglich.
Im Rahmen unseres integrierten Modells findet die psychosomatische
Begleitforschung in den verschiedenen Phasen während des gesamten
Transplantationsprozesses statt (vgl. Abb.
4).
PSYCHOSOZIALES INTERVIEW
Das Psychosoziale Interview ist ein wesentlicher Bestandteil unseres Modells.
Bei jedem Patienten, der sich in der Indikationsphase für eine mögliche
Herztransplantation befindet gehört zur Routine der Vorbereitung neben
körperlichen Untersuchungen ein von der psychosomatischen Abteilung in
konsiliarischer Tätigkeit durchgeführtes Erstgespräch.
In diesem ausführlichen semistrukturierten Interview wird die psychische und
die soziale Situation des Patienten erfragt und eingeschätzt. Die Leitfragen
für das Interview (Abb.
5) ergeben das Gerüst für den Bericht, der an die
Kardiochirurgen weitergeleitet wird.
Uns interessieren dabei Krankheitsverlauf und Krankheitsverarbeitung,
persönliche, familiäre und soziale Ressourcen, die im zukünftigen
Krankheitsgeschehen unterstützend für den Patienten wirken können. Es geht
auch um die Identifizierung möglicher Defizite im psychischen oder sozialen
Bereich, um diese während der Wartezeit auf eine HTx ausgleichen zu können.
Einstellungen und Erwartungen des Patienten wie auch der nächsten Angehörigen
werden erfragt. Nicht selten realisieren Patienten erst im Laufe dieses
gemeinsamen Gesprächs die Dimensionen einer Transplantation, da sonst der
stationäre Ablauf in der Vorbereitungsphase alle Kraft in Anspruch nimmt.
Diejenigen Patienten, die unsicher in der Entscheidung hinsichtlich einer
Transplantation sind, werden bei der Klärung ihrer Fragen durch therapeutisch
geschulte Fachkräfte unterstützt.
Das psychosoziale Interview ist fester Bestandteil der
Transplantationsvorbereitung und findet noch statt, bevor der Patient auf die
Warteliste aufgenommen wird. Dieses erste Gespräch hat für uns nicht nur
Evaluationscharakter, sondern es ist auch vertrauensbildende Grundlage für
weitere unterstützende Kontakte mit dem Patienten und dessen sozialem Umfeld
während der gesamten Wartezeit und nach Operation.
Dabei geht es nicht darum, zwischen weniger und besser geeigneten Patienten für
eine Transplantation zu unterscheiden. Ziel des Gesprächs ist es, einen ersten
Eindruck darüber zu erlangen, inwieweit psychosoziale Beratung oder
psychotherapeutische Unterstützung für eine für den Patienten angemessene
Krankheitsverarbeitung während der Wartezeit erforderlich sind und wie ein
tragfähiges Arbeitsbündnis erreicht werden kann.
Fokussiert werden die vorhandenen psychischen Ressourcen und die soziale
Kompetenz. Zu klären ist, inwieweit Entlastung durch Aktivierung von im
Krankheitsverlauf verloren gegangenen Ressourcen, nicht nur im psychischen,
sondern auch im sozialen Bereich möglich ist.
Für einige Patienten ist die biografische Perspektive hilfreich, um sich zu
erinnern und zu erkennen, wie sie vergangene schwierige Lebenssituationen
erfolgreich bewältigt haben. Diese frühere positive Erfahrung kann
beispielhaft für die jetzige Situation sein.
Nicht wenigen Patienten fällt trotz schwerster Herzerkrankung der Verzicht auf
Nikotin und Alkohol schwer. Mit diesen Patienten versuchen wir Vereinbarungen zu
treffen, die ihnen ein stufenweises Reduzieren des Suchtmittels ermöglichen.
Für diejenigen Patienten mit kaum vorhandenen familiären und sozialen
Bindungen ist es erforderlich, ein professionelles soziales Hilfsnetz als
Unterstützung einzurichten. Die berufliche Situation betreffend, befinden sich
die meisten wegen der Erkrankung, aber auch aufgrund ihres Alters (die Mehrheit
der Herzempfänger sind zwischen 50 und 65 Jahre alt) in einer schwer zu
akzeptierenden Umbruchsituation.
Dieser Problembereich ist besonders bei beruflich bis dahin stark engagierten
Patienten zu beobachten. Das Durchsprechen der beruflichen Situation kann erste
Impulse setzen, um zu einem realistischen Arbeitsverhalten zu gelangen. In der
abschließenden Beurteilung unseres Berichtes folgt die Einschätzung der
psychosozialen Situation. Zukünftig zu erwartende Schwierigkeiten auf
psychischer bzw. sozialer Ebene werden benannt, Empfehlungen für ein weiteres
Vorgehen zur Unterstützung des Patienten werden gegeben, nachdem sie zuvor mit
dem Patienten besprochen worden sind.
HERZTRANSPLANTATIONSGRUPPE
Ein weiteres, wesentliches Element in unserem Betreuungskonzept ist neben der
individuellen Betreuung die seit 1992 eingeführte offene Patientengruppe.
Hauptsächlich ist diese Gruppe für Patienten während der Wartezeit gedacht.
Sie hat in ihrer unterstützenden Funktion in den letzten Jahren durch die
länger gewordene Wartezeiten an Bedeutung gewonnen.
Die von einem psychotherapeutisch ausgebildeten Arzt und einer ebenso
ausgebildeten Sozialarbeiterin unserer Abteilung geleitete Gruppe findet einmal
monatlich statt. Nicht nur alle Wartepatienten werden eingeladen, sondern auch
deren nächste Angehörige. Es nehmen regelmäßig ca. 15 bis 20 Patienten und
Angehörige teil; das heißt, die Hälfte der Patienten auf der Warteliste zur
Transplantation nehmen das Angebot mit ihren Partnern, Familienangehörigen oder
anderen Nahestehenden wahr.
Neben Patienten auf der Warteliste können auch diejenigen teilnehmen, die erst
kürzlich mit der Aussicht auf eine Transplantation konfrontiert worden sind und
sich noch nicht eindeutig für eine Transplantation entscheiden konnten. Sie
haben hier Gelegenheit, sich ein Bild von der Situation von sowohl wartenden als
auch bereits transplantierten Patienten zu machen. Die Erfahrung zeigt, dass
eine Entscheidung nach Teilnahme an einer oder mehreren Gruppennachmittagen
leichter fällt.
Einige bereits transplantierte Patienten sind regelmäßig anwesend. Für die
Patienten vor Transplantation sind sie wichtige Informations- und
Hoffnungsträger. Ihre persönlichen Berichte über Krankheitsverlauf, die
Bewältigung der schwierigen Wartezeit, den Transplantationsablauf und den
weiteren Weg nach Transplantation werden mit großem Interesse von den übrigen
Teilnehmern gehört. Sie tragen wesentlich dazu bei, dass Patienten wieder
zuversichtlicher werden und sich während der langen Wartezeit ermutigt und in
ihrer Entscheidung zur Operation bestätigt fühlen. Auch für die
posttransplanten Patienten ist eine Teilnahme an den Gruppen sinnvoll. Sie haben
hier die Möglichkeit, eigene aktuelle Themen einzubringen. Die Schilderung von
teilweise traumatisch in der Vergangenheit Erlebtem vor einer verständnisvollen
Zuhörerschaft kann dazu beitragen, dieses zu verarbeiten.
Zu einem großen Teil sind neben den Patienten regelmäßig Angehörige in der
Gruppe anwesend. Hier finden sie einen Raum, in dem es ihnen möglich ist,
Fragen zu stellen und Probleme anzusprechen, die sie im, durch die Erkrankung
eng gewordenen, familiären Rahmen nicht verbalisieren würden. Wenn nicht von
ihnen selbst ansprechbar, finden sie sich in der Aussage von anderen Teilnehmern
wieder und erfahren dadurch Entlastung.
Es hat sich im Laufe der Jahre herausgestellt, dass die Gruppe vielfältige
Funktionen übernehmen kann:
Sie hat gelegentlich Selbsthilfegruppencharakter und fungiert als "
Informationsbörse". Sie bietet auch " Interaktionsraum" mit
professionellen Helfern (Ärzte, Psychotherapeuten, Sozialarbeiter, Seelsorger)
und mit ebenso Betroffenen.
Die Gruppe kann auch zum " psychotherapeutischen Raum" werden, in
dem supportiv-psychotherapeutische Elemente einfließen. Möglich sind auch
familientherapeutische Interventionen. Ebenso ist es möglich, somatische
Probleme und Schwierigkeiten bei der medikamentenbezogenen Compliance
frühzeitig zu identifizieren.
Die Gruppe kann auf unterschiedlichen Ebenen wirken und dazu beitragen, dass
psychische Entlastung stattfindet und modifizierte Verhaltensmuster bei
einzelnen Gruppenteilnehmern möglich werden.
Zusammenfassend ergeben sich für die Transplantationsgruppe folgende Ziele:
- Vorbereitung zur und Einstellung auf die Herztransplantation
- Positive Identifikation mit anderen
- Psychische Entlastung von Patienten und Angehörigen
- Antizipieren von möglichen Schwierigkeiten
- Psychische Stabilisierung
- Raum für soziale Kontakte
Eine erste interne Evaluation ergab eine hohe Akzeptanz der
Gruppenveranstaltungen. 70 % der Teilnehmer fühlten sich durch das
Gruppenangebot ausreichend versorgt. 30% verlangten nach ergänzenden Einzel-
und Paargesprächen. Diese Patienten nahmen unsere unmittelbar vor der
Transplantationsgruppe stattfindende Sprechstunde in Anspruch bzw. konnten über
die Psychosomatische Ambulanz Einzel- oder Familiengespräche erhalten oder auf
unserer psychotherapeutisch orientierten Station betreut werden.
Aus der Transplantationsgruppe heraus entstand 1993 mit unserer und der
Unterstützung von Kardiologen eine Selbsthilfegruppe. Die Mitglieder sind
entweder bereits transplantiert oder warten noch auf ein Spenderorgan. Auch
Angehörige und einige Ärzte sind Mitglieder des Vereins. Hier können die
während der Wartezeit und in der Patientengruppe geknüpften Kontakte zu
Betroffenen erhalten und intensiviert werden.
Zu den Aktivitäten des Vereins, der heute ca. 150 Mitglieder zählt, gehören
Jahresfeste, Wanderungen, eine Sport- und eine Kochgruppe, aber auch die
Teilnahme an Veranstaltungen, in denen Öffentlichkeitsarbeit z.B. zur Gewinnung
von Organspendern geleistet wird. Der Verein übernimmt die soziale Betreuung
von einzelnen Vereinsmitgliedern und bringt eine eigenes Vereinsblatt, das
" Herzblatt", heraus.
Ein weiteres Detail, das die prinzipiell gute Zusammenarbeit im
Transplantationsteam und die engmaschige, für die Patienten niederschwellige
Betreuung demonstriert, ist die von Kardiologen zusammengestellte Broschüre mit
Informationen über die Zeit nach Herztransplantation mit dem Titel " Neues
Herz - was nun?"
Fallbeispiel
Das folgende Fallbeispiel soll die Arbeit im Rahmen des integrativen Modells
erläutern. Die Kasuistik beschreibt die Situation eines Paares sowohl in der
präoperativen Phase als auch in der Zeit nach Transplantation.
Der Patient Herr A. wurde von uns das erste Mal gesehen, nachdem er sich seit
vier Wochen mit einer terminalen Herzinsuffizienz auf unserer internistischen
Station befand. Eine Herztransplantation war bereits ins Auge gefasst und von
den behandelnden Ärzten mit dem Patienten besprochen worden, unser Konsildienst
für das anstehende Psychosoziale Interview informiert. Zu diesem Zeitpunkt
hatte der Patient bereits zahlreiche Untersuchungen zur Vorbereitung auf eine
mögliche HTx hinter sich. Er erwies sich als stimmungslabil und begegnete allen
mit Ungeduld und Gereiztheit. Mit lauter Stimme verkündete er, dass er die noch
ausstehenden Untersuchungen nicht mehr mitmachen wolle, "da es jetzt genug
sei". Er wolle nun endlich auf die Liste zur Transplantation und nach Hause
entlassen werden. In einem Gespräch mit dem Stationsarzt konnte sich der
Patient auf die abschließende Diagnostik einlassen.
Im Psychosozialen Interview überwog während des ersten Kontaktes mit dem
54jährigen Patienten die misstrauisch - ungeduldig - fordernde Haltung
gegenüber der Interviewerin. Den gestellten Fragen zur aktuellen
Lebenssituation begegnete der Patient mit polternder lauter Stimme und mit
deutlicher Irritation. Er empfinde solche Befragung als zudringlich und
unnötig.
Im Verlauf von zwei weiteren Kontakten war die seit Erkrankung des Ehemannes
nicht mehr berufstätige Partnerin anwesend. Sie übernahm die ihr vertraute
Funktion der loyalen Vermittlerin und Übersetzerin dessen, was ihr Mann
aggressiv hervorbrachte. Sie sprach mit ausgleichender leiser Stimme und
beschwichtigenden Worten - mit sichtbarem Erfolg. Die Evaluation konnte mit dem
jetzt gesprächsbereiten und sich jovial gebenden Patienten zu Ende geführt
werden.
Folgende Problembereiche stellten sich im Interview heraus:
Herr A. reagierte auf die sich in den letzten Monaten massiv verschlechternde
Herzerkrankung und auf die Transplantationsaussicht mit stark ausgeprägter
Angst und Depressivität, überlagert von Gefühlen der Unruhe, Sorge und
Anspannung mit externalisierender Tendenz und der Neigung zu nicht
voraussehbaren Impulshandlungen.
Seit dem vor 5 Jahren aufgetretenen Herzinfarkt hatte der Patient seinen
Zigarettenkonsum auf 15 Zigaretten täglich reduziert. Weniger Rauchen könne er
beim besten Willen nicht. Das Trinken habe er hingegen leicht aufgeben können.
Das noch immer ausgeprägte Suchtverhalten und die auf Station beobachteten
nicht einschätzbaren impulsiven Äußerungen ließen die Frage einer
zuverlässigen Compliance offen.
In der von den Eheleuten als stabil geschilderten, erst wenige Jahre dauernden
zweiten Ehe wurde seit der Erkrankung die Schwierigkeit der Eheleute deutlich,
die durch die Erkrankung radikal veränderte Lebenssituation zu verkraften und
die gewohnte Rollenverteilung einzuhalten bzw. diese den neuen Gegebenheiten
anzupassen.
Der bis vor 12 Monaten als Hausmeister tätige, anschließend frühberentete
Patient hatte sich seit dem unfreiwilligen Ruhestand schwer getan, sich zuhause
zu beschäftigen. Die Spaziergänge mit dem Hund seien tägliche Lichtblicke
gewesen, aber nun wegen starker Atembeschwerden auch nicht mehr möglich.
Kontakte zu vermeintlichen Freunden hätten sich sehr reduziert. Er sei sehr
enttäuscht darüber. jetzt, da er krank sei, könne er nicht mehr ganze
Gesellschaften unterhalten und zum Lachen bringen. Deshalb hätten sich die
meisten Bekannten und vermeintliche Freunde zurückgezogen.
Hier wurde die Art des Patienten, sich kategorisch zu äußern, schwer
veränderbare Einstellungen und festgefügte Verhaltensmuster zu entwickeln,
sichtbar. Es wurde der Mangel an tragfähigen sozialen Kontakten, der
möglicherweise schon vor Erkrankung tendenziell bestand, erkennbar. Die damit
einhergehende fehlende Möglichkeit der Entlastung der 15 Jahre jüngeren
Ehefrau war nachvollziehbar. Sie war zur alleinigen Ansprechpartnerin für ihren
bis vor einiger Zeit noch vitalen, in allen Bereichen dominierenden und
geselligen, jetzt zeitweise hinfälligen Mann geworden.
In den Gesprächen wurde spürbar, wie verunsichert und überfordert Frau A. mit
dieser ungewohnten Situation war. Durch die Erkrankung hatte sich viel
verändert, und ein Gefühl der Ängstlichkeit und Hilflosigkeit hatte sich bei
ihr eingestellt, das jedoch nicht zur Sprache kommen durfte. jedes neu
auftauchende Problem musste verschwiegen werden, so dass sich die bis dahin
recht offene Kommunikation veränderte.
Es stellte sich auch heraus, dass die finanzielle Situation seit Berentung von
Herrn A. durch die relativ hohe Wohnungsmiete knapp geworden war.
Nachdem die eben geschilderten Problembereiche deutlich geworden waren, wurde
ein Behandlungsprogramm entwickelt und mit dem Patienten und dessen Frau
besprochen. Mit beiden konnte durch die mehrmaligen Kontakte noch während des
Klinikaufenthaltes eine Vertrauensbasis hergestellt werden, eine wesentliche
Grundlage für das weitere Vorgehen.
Es wurden Gesprächskontakte nach stationärer Entlassung in regelmäßigen
Abständen vereinbart. In telefonischen Kontakten sollten die finanziellen und
sozialrechtlichen Fragen geklärt werden. Schritte zur stufenweisen Reduzierung
des Rauchens wurden mit dem Patienten verhandelt. Um eine weitere Entlastung
für das Paar zu erreichen, wurde der kontinuierliche Besuch der
Transplantationsgruppe dringend empfohlen und supportive Gespräche in unserer
Psychosomatischen Ambulanz bei Bedarf vereinbart.
Anlässlich einer ambulant geplanten Kontrolluntersuchung wurde einige Wochen
später ein gemeinsames Gespräch mit dem Patienten, dem Assistenten der
Transplantationsambulanz und uns vereinbart. Sinn dieses Kontakts war es, für
den Patienten die ambulant-stationäre und die kardiologischpsychosomatische
Vernetzung transparenter zu machen. Hinsichtlich der stationär eruierten
Problembereiche sollte dem Patienten auf diese Weise der Beginn eines
kontinuierlichen Kontakts zur Erarbeitung von Lösungsperspektiven deutlich
gemacht werden.
Das Ehepaar folgte nach stationärer Entlassung regelmäßig unseren Einladungen
zur Transplantationsgruppe. In diesem Rahmen konnten sich beide Partner in den
Äußerungen gleichermaßen Betroffener wiederfinden und bewusst die
vertauschten Rollen wahrnehmen. Es war ihnen möglich, Gefühle und Gedanken in
der Gruppe anzusprechen, ohne den Partner zu sehr zu belasten. Erste soziale
Kontakte wurden geknüpft, der Beitritt in den Transplantationsverein
beschlossen.
Nach erfolgreicher Transplantation war es dem Patienten ein Anliegen, die Gruppe
an seinen Erfahrungen und bestandenen Nöten teilnehmen zu lassen und andere
Teilnehmer auf ihrem Weg zu ermutigen. Gleichzeitig hatte er damit Gelegenheit,
ein Stück weiter bei der psychischen Verarbeitung der vergangenen Ereignisse zu
gehen.
Nachdem mehrere Monate vergangen waren, kam das Ehepaar in unsere Sprechstunde
und bat um Gespräche zur Bewältigung ihrer sich erneut als schwierig
gestaltenden Paarbeziehung. Die Ehefrau hatte inzwischen angefangen, wieder zu
arbeiten, und stand dem Partner nicht mehr, wie seit langem gewohnt, in gleichem
Ausmaß zur Verfügung. In einem Paargespräch wurden diese neuen Aspekte
besprochen.
SCHLUSSBEMERKUNG
Wie im Beispiel des Patienten Herrn A. beschrieben, sind im Verlauf der
Wartezeit und nach einer Herztransplantation schwierige Situationen und
Konflikte auf individueller und interpersoneller Ebene zu bewältigen.
Häufig - so ist unsere Erfahrung in der klinischen Praxis - kann eine
Eskalation während der Wartezeit bedingt durch die Wechselbeziehung von
psychosomatischen und somatopsychischen Elementen auf psychischer Ebene
besonders im Bereich der Depressivität, aber auch auf der sozialen Ebene bei
Herztransplantationspatienten vermieden werden.
Das Ziel der Erhaltung einer relativ guten Lebensqualität trotz Erkrankung
und langer Wartezeit ist zu erreichen, wenn der Problembereich frühzeitig
identifiziert werden kann, eine rechtzeitige, kontinuierliche Einbindung in den
Klinikrahmen und eine supportive psychotherapeutische Behandlung sowie andere
geeignete Unterstützungsmaßnahmen während des gesamten
Transplantationsverlaufs stattfinden können (vgl. Zipfel et al., 1998).
Das integrierte Heidelberger Modell ist u.E. ein notwendiger Bestandteil des
Behandlungskonzepts für Patienten, die sich im Transplantationsprozess
befinden.
Es geht hierbei nicht nur um Integration im Sinne einer interdisziplinären und
multiprofessionellen Zusammenarbeit. Es handelt sich auch um die Integration des
Patienten in einen für diesen häufig schwer zu durchschauenden, komplizierten
medizinischen Apparat und in eine neue Lebenssituation.
Der Aufbau von frühzeitigen und kontinuierlichen Kontakten mit den Patienten
und dessen Angehörigen über einen größeren Zeitraum hinweg und ein
differenziertes, niederschwelliges Angebot sind hilfreich und bewirken nicht nur
eine verbesserte Krankheitsverarbeitung, sondern auch eine Optimierung des
Arbeitsbündnisses mit dem Patienten.
LITERATUR
Bunzel B., Grundböck A., Schubert M.T. (1992): Krankheitsverleugnung und ihr
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